วันที่ ..... เดือน .................... พ.ศ. .......ชื่อ........................................................ เลขที่ ..................... ชั้น ......................ได้คะแนน …………… คะแนนเต็ม 10 คะแนน ให้นักเรียนแบ่งกลุ่มร่วมกันดูแลรักษาและทำความสะอาดโรงเรียนในบริเวณที่ได้รับมอบหมาย  แล้วบันทึกผลการปฏิบัติลงในแบบบันทึกแบบบันทึกผลการปฏิบัติ          1. บริเวณใดของโรงเรียนที่กลุ่มของนักเรียนรับผิดชอบดูแลรักษาและ              ทำความสะอาด ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------          2. วัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ในการดูแลรักษาและทำความสะอาดบริเวณดังกล่าว              มีอะไรบ้าง----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------          3. การดูแลรักษาและทำความสะอาดบริเวณดังกล่าวมีวิธีการอย่างไร ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------         4.  นักเรียนประหยัดพลังงานและทรัพยากรในการดูแลรักษาและทำความสะอาด              บริเวณดังกล่าวอย่างไร--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5.   ผลการปฏิบัติของนักเรียนเป็นอย่างไร¡  ดีมาก                ¡  ดี           ¡ พอใช้              ¡ ควรปรับปรุง6.   นักเรียนจะปรับปรุงการทำงานให้ดีขึ้นในเรื่องใดบ้าง----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------7.   การปฏิบัติงานของนักเรียนก่อให้เกิดผลดีต่อตนเอง  และโรงเรียนอย่างไร--------------------------------------------------------------------------------------------             -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

             ---------------------------------------------------------------------------------------------